Advogado para negativa de plano de saúde

Resposta rápida: o plano de saúde não pode negar cobertura de forma livre. A negativa é considerada abusiva, por exemplo, quando o plano recusa urgência ou emergência depois de 24 horas de contrato, limita o tempo de internação, nega um procedimento indispensável ao tratamento de uma doença coberta ou nega um tratamento fora do rol da ANS que cumpre os critérios da Lei 14.454/2022. O primeiro passo é exigir a negativa por escrito (a operadora é obrigada a entregar) e reunir o relatório médico. Com isso, um advogado especialista pode pedir uma liminar na Justiça, que em casos urgentes costuma ser analisada em poucos dias.

Receber um “não” do plano no momento em que você mais precisa é angustiante. Muitas negativas, porém, não se sustentam diante da lei e das decisões dos tribunais. Esta página explica quando a recusa é abusiva, o que fazer logo depois e como o escritório atua.

Quando a negativa do plano é abusiva

Situação	O que diz a regra
Urgência ou emergência negada por carência	Depois de 24 horas de contrato, a carência não pode impedir o atendimento de urgência e emergência (Lei 9.656/1998, art. 12; STJ, Súmula 597)
Limite de dias de internação	A limitação do tempo de internação é abusiva (STJ, Súmula 302)
Tratamento fora do rol da ANS	O rol é referência básica. O tratamento deve ser coberto quando cumpre os critérios da Lei 14.454/2022, interpretados pelo STF na ADI 7.265
Material ou técnica indicada pelo médico	O plano pode discutir a cobertura, mas não escolher o tratamento no lugar do médico quando a doença é coberta
Cancelamento no meio do tratamento	O plano deve garantir a continuidade do tratamento de quem está internado ou em tratamento indispensável (STJ, Tema 1.082)
Negativa sem justificativa ou só por telefone	A operadora deve informar o motivo por escrito, com a cláusula ou a norma que fundamenta a recusa (ANS)
Demora além do prazo da ANS	A ANS fixa prazos máximos para consultas, exames, cirurgias e internações (RN 566/2022)

Negativas mais comuns que atendemos

• Cirurgia (inclusive bariátrica, reparadora após bariátrica e cirurgias com materiais específicos);
• Exames de alto custo (PET-CT, exames genéticos, ressonâncias);
• Internação, UTI e home care;
• Tratamentos contínuos e terapias multidisciplinares;
• Medicamentos de alto custo, quimioterapia oral e imunobiológicos (ver a página de medicamento de alto custo);
• Bomba de insulina e sensor de glicose (ver advogado para pessoas com diabetes);
• Terapias para autistas (ver plano de saúde para autistas).

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O que fazer logo depois da negativa

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. A operadora é obrigada a entregar quando solicitada.
2. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, por que ele é necessário, urgência e riscos de esperar.
3. Guarde tudo: carteirinha, contrato, boletos, e-mails, mensagens e protocolos.
4. Registre reclamação na ANS, se quiser. Em muitos casos a operadora revê a decisão.
5. Procure um advogado especialista, principalmente se houver urgência.

Quando a negativa não é abusiva

Nem toda recusa é ilegal. Por exemplo:

• carência ainda em curso para procedimentos eletivos (que não são urgência);
• tratamento experimental ou sem registro na Anvisa;
• procedimento estético sem finalidade de tratamento;
• tratamento fora do rol que não cumpre os critérios da Lei 14.454/2022.

Por isso, cada caso precisa ser analisado com os documentos.

Como o escritório atua

Etapa	O que fazemos
Análise	Avaliamos a negativa, o contrato e o relatório médico
Documentação	Orientamos o relatório médico para responder aos motivos da recusa
Pedido à operadora e à ANS	Quando há tempo, tentamos a solução sem processo
Ação com pedido de liminar	Se há urgência ou a negativa persiste, entramos com a ação
Reembolso e cumprimento	Pedimos o reembolso do que foi pago após a negativa, quando cabível, e acompanhamos o cumprimento da decisão

Documentos para a análise

• carteirinha e contrato do plano (ou nome do plano e da operadora);
• negativa por escrito ou protocolo do pedido;
• relatório médico e prescrição;
• exames recentes;
• comprovantes de pagamento do plano e de despesas feitas por conta própria.

Exemplo

Uma paciente recebe a indicação de cirurgia com um material específico. O plano autoriza a cirurgia, mas nega o material, dizendo que não está no contrato. O médico explica no relatório por que aquele material é necessário no caso dela. Com a negativa por escrito e o relatório, é possível pedir na Justiça a cobertura completa, com liminar se houver urgência.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar cirurgia?

Pode negar procedimentos sem cobertura no contrato, em carência para casos eletivos ou sem respaldo técnico. Não pode negar cirurgia de urgência após 24 horas de contrato nem procedimento indispensável ao tratamento de doença coberta sem justificativa válida.

O plano é obrigado a dar a negativa por escrito?

Sim. Quando o beneficiário pede, a operadora deve informar por escrito o motivo da negativa, com a cláusula do contrato ou a norma que a fundamenta.

Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?

Depende do caso e da Justiça local. Em situações urgentes, o pedido costuma ser analisado em poucos dias. Não é possível garantir prazo nem resultado.

O plano pode negar porque o tratamento não está no rol da ANS?

Não automaticamente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é referência básica, e o tratamento fora dele deve ser coberto quando cumpre os critérios da lei, que o STF detalhou na ADI 7.265.

Paguei o tratamento depois da negativa. Posso pedir reembolso?

É possível pedir o reembolso dos valores pagos depois de uma negativa indevida, a depender do caso e dos comprovantes.

Preciso ir ao escritório?

Não. O atendimento é online, em todo o Brasil. Atendimento presencial em Itaporanga-PB e São Paulo-SP, com hora marcada.

Fale com um advogado especialista

Sou advogado especialista em direito da saúde e atendo em todo o Brasil casos de negativa de cirurgia, exame, internação, tratamento e medicamento. Envie pelo WhatsApp a negativa do plano e o relatório médico para uma primeira análise. O escritório é conduzido pelo advogado Johnnys Guimarães, com mais de 10 anos de atuação.

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Fontes

• Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 10, 12 e 35-C
• Lei 14.454/2022
• Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor)
• Supremo Tribunal Federal, ADI 7.265
• Superior Tribunal de Justiça, Súmulas 302, 597 e 608; Tema 1.082
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), RN 566/2022 e RN 623/2024

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado. Atualizado em 3 de outubro de 2026.

Escrito por Johnnys Guimarães, advogado especialista em Direito dos Autistas, Direito da Saúde e Direito Previdenciário, OAB/PB 20.631.