Resposta rápida: o reajuste por sinistralidade é o aumento que a operadora aplica quando o grupo de beneficiários de um plano coletivo usou mais o plano do que o previsto: ela compara o que gastou com consultas, exames e internações com o que recebeu de mensalidades nos últimos 12 meses. Ele é permitido nos planos coletivos, mas não vale qualquer número: precisa estar no contrato, ser aplicado só uma vez por ano, junto com o reajuste por variação de custos, e a operadora precisa demonstrar o cálculo com um extrato detalhado. O STJ decidiu que, sem essa prova, o aumento é abusivo. Nesse caso, é possível pedir a revisão e a devolução do que foi pago a mais nos últimos 3 anos.
A palavra “sinistralidade” aparece em quase toda carta de reajuste de plano coletivo, quase sempre sem números. Para quem recebe o boleto, a impressão é de que a operadora pode aumentar o quanto quiser, bastando dizer que o grupo usou muito o plano. Não é assim.
O que é sinistralidade no plano de saúde
“Sinistro” é cada uso do plano que gera custo para a operadora: consulta, exame, terapia, cirurgia, internação. A sinistralidade é a proporção entre esses gastos e o valor que a operadora recebeu de mensalidades.
| Situação em 12 meses | Sinistralidade |
|---|---|
| Recebeu R$ 100 mil e gastou R$ 60 mil | 60% |
| Recebeu R$ 100 mil e gastou R$ 90 mil | 90% |
O contrato costuma prever uma meta de sinistralidade. Quando o resultado do ano passa da meta, a operadora pode aplicar um reajuste para reequilibrar o contrato. A conta parece simples, mas os números que entram nela (quais despesas, quais receitas, de quais beneficiários e em qual período) é que definem se o reajuste está certo.
Reajuste por sinistralidade x reajuste por variação de custos
Pelas regras da ANS, o contrato coletivo deve prever:
- Reajuste por variação de custos: o aumento anual por um índice escolhido pela operadora, apurado em 12 meses.
- Reajuste por sinistralidade: só quando houver necessidade, com base na proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano nos 12 meses anteriores ao aniversário do contrato, e sempre de forma complementar ao primeiro.
Na prática, os dois aparecem somados no mesmo boleto, uma vez por ano. Por isso, é importante pedir à operadora que mostre cada parte do percentual.
Em quais planos existe reajuste por sinistralidade
- Coletivo empresarial com 30 vidas ou mais: é onde ele mais aparece. Veja também o artigo sobre plano MEI e PME e o falso coletivo.
- Coletivo por adesão: o percentual negociado pela administradora costuma incluir sinistralidade. Veja reajuste do plano coletivo por adesão.
- Contratos com até 29 vidas: o percentual é o único do agrupamento da operadora, calculado sobre todos os pequenos contratos juntos. Não pode haver um índice de sinistralidade só para o seu contrato.
- Individuais e familiares: não têm reajuste por sinistralidade do contrato; seguem o teto anual da ANS (5,11% em 2026). Veja o reajuste do plano de saúde em 2026.
A operadora disse que o aumento é por sinistralidade? Fale pelo WhatsApp
Quando o reajuste por sinistralidade é abusivo
É possível questionar o reajuste quando:
- o contrato não prevê a sinistralidade, ou prevê de forma vaga, sem meta nem fórmula;
- a operadora não apresenta o extrato detalhado com despesas e receitas dos 12 meses;
- a carta só fala em “aumento de utilização” ou “sinistralidade”, sem números;
- há mais de um reajuste em 12 meses, inclusive com o nome de “revisão” ou “reequilíbrio”;
- o contrato tem menos de 30 vidas e recebeu um índice diferente do índice único do agrupamento;
- o percentual é tão alto que, na prática, expulsa o beneficiário do plano;
- o aumento é atribuído ao tratamento de um beneficiário específico, como uma pessoa com deficiência. Veja o artigo sobre reajuste do plano de autista e PcD.
Fundamento legal
- Resolução Normativa 565/2022 da ANS, art. 27: o contrato coletivo deve prever a regra do reajuste por variação de custos e, quando houver, a do reajuste por sinistralidade, calculada pela proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas em 12 meses, de forma complementar.
- Resolução Normativa 565/2022, art. 24, e Resolução Normativa 557/2022, art. 25: nenhum aumento em menos de 12 meses, inclusive por revisão ou reequilíbrio do contrato.
- Resolução Normativa 565/2022, arts. 37, 38 e 41: índice único para o agrupamento dos contratos com menos de 30 vidas.
- Resolução Normativa 565/2022, arts. 32 e 44: o boleto deve informar a data e o percentual do reajuste, e a operadora deve guardar por 5 anos os documentos que o comprovam.
- STJ, Recurso Especial 2.108.270: a Terceira Turma decidiu que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado de forma complementar e se demonstrado, com extrato pormenorizado, o aumento da proporção entre despesas e receitas nos 12 meses anteriores. Sem essa prova, é prática abusiva.
- Código de Defesa do Consumidor: cláusula que deixa o aumento ao critério de uma só parte pode ser abusiva (não se aplica à autogestão, pela Súmula 608 do STJ).
- STJ, Tema 610: a devolução alcança os últimos 3 anos.
A ANS discute novas regras para o reajuste dos planos coletivos, incluindo a sinistralidade, mas, até a data desta atualização, nenhuma regra nova foi aprovada. As regras acima continuam valendo.
Quando não cabe questionar
- quando o reajuste está no contrato, a operadora entregou o extrato detalhado e os números batem;
- quando o aumento é apenas a mudança de faixa etária, dentro dos limites (veja o artigo sobre reajuste aos 59 anos);
- nos planos de autogestão, que seguem regras próprias e não usam o Código de Defesa do Consumidor (veja aqui).
Documentos para a análise
- contrato do plano, com a cláusula de reajuste;
- cartas de reajuste dos últimos 3 anos;
- boletos antes e depois de cada reajuste;
- pedido por escrito do extrato de sinistralidade e da memória de cálculo, e a resposta;
- protocolo de reclamação na ANS, se houver;
- no plano empresarial: lista de beneficiários e cartão do CNPJ.
Por que contar com advogado desde o pedido
O ponto central do reajuste por sinistralidade é a prova. Muitos casos perdem força porque o pedido de explicação foi feito só por telefone ou porque a família aceitou um resumo sem números. Com um advogado especialista desde o primeiro pedido, o extrato de sinistralidade é solicitado por escrito, com prazo, e a resposta (ou a falta dela) fica documentada. Se a operadora não comprovar o cálculo, o caminho é a Justiça, com pedido de liminar para pagar o valor sem o excesso. Veja como funciona a ação revisional de plano de saúde.
Exemplo (hipotético)
Uma empresa com 45 empregados recebe reajuste de 27%: 9% por variação de custos e 18% por sinistralidade. O RH pede o extrato de despesas e receitas dos 12 meses e recebe só um gráfico com a sinistralidade “acima da meta”, sem valores. Com o contrato, a carta e a resposta da operadora, é possível pedir na Justiça a revisão da parte da sinistralidade e a devolução da diferença, a depender do contrato e das provas.
Perguntas frequentes
O que é reajuste por sinistralidade?
É o aumento aplicado ao plano coletivo quando os gastos da operadora com o grupo, em 12 meses, passam da proporção prevista no contrato em relação às mensalidades recebidas.
O reajuste por sinistralidade é legal?
Pode ser, se estiver previsto no contrato, for aplicado uma vez por ano, junto com o reajuste por variação de custos, e a operadora demonstrar o cálculo com extrato detalhado. Sem essa prova, é abusivo.
O que o STJ decidiu sobre reajuste por sinistralidade?
A Terceira Turma do STJ decidiu que o reajuste por sinistralidade só vale se a operadora demonstrar, com extrato detalhado, o aumento da proporção entre despesas e receitas nos 12 meses anteriores ao aniversário do contrato.
Como calcular a sinistralidade do plano de saúde?
Divida as despesas da operadora com o grupo (consultas, exames, internações) pelas mensalidades recebidas no mesmo período de 12 meses. O resultado é comparado com a meta prevista no contrato.
Plano individual pode ter reajuste por sinistralidade?
Não. Os planos individuais e familiares seguem o teto anual da ANS, que foi de 5,11% em 2026.
A operadora é obrigada a mostrar o cálculo da sinistralidade?
Sim. A operadora precisa demonstrar a base do reajuste, e o beneficiário pode pedir a memória de cálculo por escrito. Sem a demonstração, a Justiça tem considerado o aumento abusivo.
Posso pedir de volta o que paguei a mais por sinistralidade?
Sim, a depender do caso. Se o reajuste for considerado abusivo, é possível pedir a devolução dos valores pagos a mais nos últimos 3 anos.
Fale com um advogado especialista
Sou advogado especialista em direito da saúde e atuo em todo o Brasil em casos de reajuste por sinistralidade em planos empresariais, por adesão e pelo MEI. Envie pelo WhatsApp a carta de reajuste e os boletos antes e depois do aumento para uma primeira análise. O escritório é conduzido pelo advogado Johnnys Guimarães, com mais de 10 anos de atuação e atendimento online.
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Fontes
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Resolução Normativa 565/2022, arts. 24, 27, 32, 37, 38, 41 e 44
- ANS, Resolução Normativa 557/2022, art. 25
- ANS, regras de reajuste anual dos planos coletivos (memória de cálculo)
- ANS, Agenda Regulatória 2026–2028
- Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)
- Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 51
- Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial 2.108.270 (Informativo 810)
- Superior Tribunal de Justiça, Tema 610 e Súmula 608
Escrito por Johnnys Guimarães, advogado especialista em Direito dos Autistas, Direito da Saúde e Direito Previdenciário, OAB/PB 20.631.
Atualizado em 25 de outubro de 2026.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.
